Диагностика

Храп можно услышать, поэтому диагноз собственно храпа не вызывает особых затруднений. Но сам человек обычно недооценивает свой храп. Неспящие окружающие — переоценивают. Человек может 10 раз за ночь негромко похрапеть (общая длительность составит 15-20 минут), но этот звук 10 раз разбудит партнера по кровати. Соответственно, у разбуженного человека сложится впечатление, что вся ночь была испорчена громким храпом. Диагностика позволит уточнить тяжесть имеющейся проблемы. Например, у пациента может быть до 400-500 остановок дыхания за ночь с громкими всхрапываниями, а он ничего о них не помнит и говорит, что дышит нормально и даже не храпит.

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

По внешнему виду пациента можно заподозрить диагноз обструктивного апноэ сна (рис.1). Чарльз Диккенс в «Посмертных записках Пиквикского клуба» описал персонажа Джо, как типичный портрет пациента с болезнью остановок дыхания во сне: полный юноша с красным лицом и короткой шеей, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях. На сегодняшний день пик заболеваемости синдромом обструктивного апноэ сна приходится на возраст 45-60 лет.

Важные данные для уточнения причин возникновения синдрома обструктивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов. Он позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофию слизистой оболочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипертрофированные небные миндалины, гипотоничный и удлиненный небный язычок). Также осмотр носа и глотки позволяет оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Группа риска с подозрением на наличие синдрома обструктивного апноэ сна формируется на основании анамнеза, жалоб, осмотра и наличия сопутствующих патологий, при которых высока вероятность данного заболевания. Критерии отбора приведены в таблице:

Факторы риска формирования синдрома обструктивного апноэ сна

1. Жалобы пациента:

    • Храп на протяжении всего сна
    • Наличие жалоб на остановки дыхания во сне
    • Приступы удушья во время ночного сна
    • Отрыжка съеденной пищей по ночам
    • Учащенное ночное мочеиспускание
    • Головная боль в утренние часы
    • Сонливость в течение дня

2. Осмотр пациента:

    • Ожирение 1 степени и более (индекс массы тела >30)
    • Увеличение окружности шеи (>43 сму мужчин и >37 сму женщин)
    • Маленькая и смещённая назад челюсть
    • Увеличение миндалин (3 степени)

3. Сопутствующие заболевания (распространенность СОАС, %):

    • Ишемическая болезнь сердца (38%)
    • Артериальная гипертония (30%)
    • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
    • Нарушение ритма во время ночного сна (58%)
    • Перманентная фибрилляция предсердий (49%)
    • Застойная сердечная недостаточность (76%)
    • Метаболический синдром (50%)
    • Легочная гипертония (77%)
    • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, мужчины (90%)
    • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, женщины (50%)
    • Пиквикский синдром (90%)
    • Сахарный диабет, тип 2 (15%)
    • Гипотиреоз (25%)

Три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, говорит о том, что пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.

Имеются различные методики, которые применяются для объективной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Предварительный диагноз можно установить на основании компьютерной пульсоксиметрии (рис.2).

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

За ночь прибор делает более 20000 измерений сатурации (степени насыщения крови кислородом), и выявляет события, характерные для эпизодов апноэ во сне. Этот метод чрезвычайно прост и необременителен для пациента. На руку в области запястья одевается прибор, на палец – мягкий измерительный датчик. Пульсоксиметр самостоятельно включается при установке и выключается при снятии датчика с пальца. Утром информация переписывается на компьютер и инициируется анализ обработки данных через специальную программу. Детальная информация по данному методу дана в пособии «Компьютерная пульсоксиметрия«.

Если специалист видит значимые нарушения насыщения крови кислородом, то назначает уточняющие методы диагностики.

Рис. 3. Респираторная система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

Рис. 3. Респираторная система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

Американская медицинская ассоциация к 2008 году провела анализ накопленных научных данных и приняла решение, о том, что достоверный диагноз «синдром обструктивного апноэ сна» может быть установлен при  одновременном регистрировании минимально 3 параметров: сатурации, дыхательного потока и храпа. Данным критериям отвечает система респираторного мониторинга (рис.3).

Системы расширенного респираторного мониторинга обладают несколько большими возможностями диагностики. Они  фиксируют 5 параметров: сатурацию, дыхательный поток, храп, дыхательные усилия и позицию тела (рис.4).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Эти аппараты позволяют диагностировать синдром обструктивного апноэ сна, различать обструктивные и центральные нарушения дыхания во сне, проводить оценку связи нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие электрокардиограммы не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, в то же время не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные диагностические системы в большей степени интересны пульмонологам, эндокринологам, неврологам и ряду других специалистов, которые заинтересованы в постановке диагноза синдрома обструктивного апноэ сна, но в их прямые обязанности не входит оценка сердечно-сосудистого риска.

Для диагностики болезни остановок дыхания во сне и выявления связи апноэ сна с нарушениями на электрокардиограмме применяются кардио-респираторные системы для диагностики, которые регистрируют одно отведение ЭКГ дополнительно к перечисленным выше каналам. Это позволяет с необходимой точностью выявлять нарушения ритма сердца и сопоставлять их с нарушениями дыхания во сне. При возникновении диагностических сложностей в выявлении ишемии миокарда и интерпретации аритмий рекомендуется выполнять классическое холтеровское мониторирование.

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Наиболее полным методом диагностики является полисомнография. При прохождении данного исследования на пациента устанавливается около 18 датчиков, которые регистрируют не только параметры дыхания, электрокардиограммы, сатурации, но и структуру сна, двигательную активность конечностей (рис.5). Проведение полисомнографического исследования показано в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на сочетание нескольких болезней сна. Например, у пациента может одновременно наблюдаться синдром обструктивного апноэ сна, бессонница и  синдром беспокойных ног. В данной ситуации крайне сложно поставить точный диагноз без проведения полисомнографии.

Итак, скрининг синдрома обструктивного апноэ сна можно проводить с помощью компьютерных пульсоксиметров. Для того чтобы поставить точный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна, необходимо использовать систему респираторного мониторинга. В случае, когда имеется необходимость дифференцировать апноэ сна на центральные (дыхание Чейна-Стокса) и обструктивные нарушения дыхания во сне, целесообразно применять системы расширенного респираторного мониторинга. При необходимости выявления нарушений ритма и проводимости, связанных с эпизодами апноэ, следует проводить кардио-респираторный мониторинг. И, наконец, полисомнографическое исследование необходимо выполнять в сложных диагностических случаях.

Дополнительную информацию можно получить в учебном пособии для врачей: Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей, 2012 г., 124 с. Скачать (pdf, 2.3 Мб)

Имеются противопоказания к методам лечения, приведенным на сайте. Необходимо проконсультироваться со специалистом!